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La maladie professionnelle

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vendredi 6 mai 2016 par Sara - Bénévole

Une maladie est dite professionnelle si elle est la conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique ou biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle.

Les maladies professionnelles sont des affections physiques à évolution lente dont l’origine se situe dans l’activité professionnelle du salarié. Les troubles musculosquelettiques sont aujourd’hui les maladies professionnelles les plus nombreuses.

Les différentes étapes de la procédure

Toute procédure de reconnaissance des maladies professionnelles comporte trois phases principales : elle débute par une déclaration de la victime, il y a ensuite une instruction du dossier par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) qui examine si le salarié malade rempli les critères d’un tableau établi dans le Code de la sécurité sociale et enfin la caisse rend sa décision.

1) La déclaration du salarié auprès de la CPAM

Pour déclencher la procédure de reconnaissance de maladie professionnelle, la victime doit procéder à la déclaration de sa maladie auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie dans les 15 jours suivant son arrêt de travail ou la constatation de sa maladie. Le formulaire de déclaration de maladie professionnelle doit être accompagné d’un certificat médical descriptif établi par le médecin du choix de la victime et d’une attestation de salaire remise par son employeur.

2) L’instruction du dossier par la CPAM

À réception de la déclaration, la CPAM ouvre une enquête administrative et médicale et informe l’employeur, le médecin du travail et l’inspecteur du travail. La CPAM dispose d’un délai de 3 mois pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie et sur sa prise en charge. Ce délai peut être renouvelé une fois lorsqu’il y a nécessité d’examen ou d’enquête complémentaire.

3) La décision de la CPAM

Si à l’issue du délai de 3 mois, la CPAM ne rend aucune décision expresse, le caractère professionnel de la maladie est présumé être établi de façon implicite, cela est courant lorsque l’examen du dossier ne suscite aucune difficulté et n’appelle aucune investigation supplémentaire.

La CPAM peut prendre deux décisions explicites : soit reconnaître le caractère professionnel de l’affection ; soit au contraire le rejeter. La décision expresse de la CPAM doit être motivée et notifiée à la victime ou ses ayants-droit par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le salarié et l’employeur peuvent contester la décision de la CPAM devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Les modes de preuve pour faire reconnaître une maladie professionnelle

Le Code de la sécurité sociale contient plusieurs tableaux reconnaissants diverses maladies professionnelles. Il existe plus d’une centaine de tableaux. Chaque tableau précise les conditions à remplir pour que la maladie soit considérée comme professionnelle : symptômes ou lésions pathologiques que doit présenter le malade, délai de prise en charge, délai d’exposition au risque et travaux exposant à la maladie.

Dès lors, que le salarié remplit toutes les conditions du tableau, la maladie sera présumée être professionnelle. En revanche, quand le salarié ne remplit pas toutes les conditions du tableau ou que sa maladie ne figure dans aucun tableau, il devra lui-même apporter la preuve que sa maladie a trouvée son origine dans son travail.

1) La reconnaissance de la maladie par tableau

Lorsque le salarié remplit tous les critères fixés par le tableau mentionnant sa maladie, sa maladie sera de facto considérée comme ayant une origine professionnelle. Ainsi, sa maladie sera présumée être professionnelle, sans qu’il soit nécessaire pour lui d’en fournir la preuve à la CPAM. 

Ex : Tableau des maladies professionnelles dues à l’affection par le plomb et ses composés

Tableau des maladies professionnelles dues à l’affection par le plomb et ses composés
Nom de la maladieDélai de prise en chargeTravaux exposant à la maladie
Anémie (hémoglobine sanguine inférieure à 13g/100ml chez l’homme et 12g/100ml chez la femme) et une plombémie supérieure ou égale à 800 ug/L 3 mois Extraction, traitement, préparation, emploi, manipulation du plomb, de ses minerais, de ses alliages, de ses combinaisons et de tout produit en renfermant.

Exemple : Un plombier atteint d’une anémie pourra voir reconnaître cette affection comme une maladie professionnelle due au plomb et à ses composés s’il a fait constater son anémie par un médecin dans un délai de 3 mois après la fin de son exposition au plomb (délai de prise en charge).

2) La reconnaissance d’une maladie dérogeant à une ou plusieurs conditions d’un tableau

Quand le salarié victime est atteint d’une maladie professionnelle figurant dans un tableau, mais qu’il ne remplit pas toutes les conditions énoncées par ce tableau, il devra rapporter la preuve du lien de causalité entre son travail habituel et sa pathologie.
Dans ce cadre, la CPAM devra transmettre le dossier du salarié à un Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. Ce comité est composé du médecin-conseil régional de l’assurance maladie, du médecin-inspecteur régional du travail (ou le médecin inspecteur qu’il désigne) et d’un praticien qualifié. Au regard du dossier du salarié, le Comité régional rend un avis motivé sur la reconnaissance ou non de la maladie professionnelle. Cet avis s’impose à la CPAM et elle doit notifier immédiatement cette décision à la victime et à l’employeur.

3) La reconnaissance d’une maladie hors tableau

Lorsque la victime est atteinte d’une maladie ne figurant dans aucun tableau, elle pourra obtenir la reconnaissance du caractère professionnel de sa maladie sous deux conditions :

- il faut que la maladie ait provoqué le décès ou l’incapacité permanente d’au moins 25% de la victime

- le salarié malade ou ses ayants droits devront prouver que la maladie est essentiellement et directement causé par son travail habituel.

La preuve est donc plus difficile à rapporter pour le salarié. La procédure de reconnaissance est la même que celle décrite précédemment : la CPAM transfère le dossier du salarié à un Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, lequel se prononcera sur le caractère ou non professionnelle de la maladie et notifiera son avis à la CPAM. La CPAM sera ensuite chargée de communiquer cette décision à la victime et à l’employeur.

L’indemnisation du salarié atteint d’une maladie professionnelle

L’indemnisation du salarié atteint d’une maladie professionnelle est identique à celle due à un salarié victime d’un accident du travail.

1) Une prise en charge à 100% des frais médicaux

En cas de maladie professionnelle, les soins médicaux et chirurgicaux sont intégralement remboursés. Le salarié bénéficie d’une prise en charge à 100 % des soins médicaux et chirurgicaux, frais d’analyse ou de pharmacie liés à son accident.
Pour cela, l’employeur doit remettre à son salarié accidenté une feuille de maladie professionnelle, qui lui garantit sa prise en charge et le dispense de toute avance de frais. Si l’employeur ne le fait pas, le salarié peut directement demander à la CPAM cette feuille. Il devra ensuite présenter cette feuille de maladie professionnelle aux personnels de santé qu’il consulte afin que chacun y indique les soins reçus. Cette feuille devra être retournée à la CPAM après la fin du traitement du salarié.

2) Un revenu de remplacement versé en cas d’arrêt de travail

Des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale

Durant son arrêt de travail, le salarié percevra des indemnités journalières de sécurité sociale qui lui permettra d’avoir un revenu. Si la CPAM a reconnu le caractère professionnel de la maladie, le salarié sera indemnisé au titre de la législation sur les maladies professionnelles, sinon il sera indemnisé au titre d’un simple arrêt maladie.

L’employeur devra remplir une attestation de salaire permettant à la Sécurité sociale de calculer les indemnités journalières auxquelles le salarié a droit. Au regard de l’attestation de salaire, le CPAM calculera le salaire journalier de base du salarié (salaire mensuel divisé par 30,42). Selon la durée de l’arrêt de travail pour accident du travail, l’indemnisation ne sera pas la même.

Les indemnités journalières versées seront :
- Durant les 28 premiers jours d’arrêt : 60% du salaire journalier de base
- A partir du 29e jour d’arrêt : 80% du salaire journalier de base

Les indemnités journalières seront calculées dès le premier jour de l’arrêt de travail (pas de délai de carence comme l’arrêt maladie) et seront versées au salarié tous les 14 jours jusqu’à la fin de son arrêt. Cette indemnité est due sans distinction entre jours ouvrables et jours fériés.

Par exemple : un salarié percevait une rémunération mensuel de 1 500 euros brut avant son arrêt de travail. Son salaire journalier de base est de 49,31 euros (1500 / 30,42). Ainsi, le salarié percevra durant les 28 premiers jours de son arrêt, une indemnité égale à 27,61 euros par jour (60% x 49,31) et à partir du 29e jour d’arrêt une indemnité de 39,45 euros par jour (80% x 49,31).

Une indemnité complémentaire versée par l’employeur

L’employeur est tenu de verser une indemnité complémentaire au salarié dès lors que celui-ci a au moins un an d’ancienneté dans l’entreprise et perçoit des indemnités journalières de sécurité sociale. En revanche, il n’est pas tenu de verser cette indemnité pour les salariés temporaires, les salariés saisonniers, les travailleurs à domicile et les intermittents.

La durée de versement de cette indemnité dépend de l’ancienneté du salarié (de 60 jours à 180 jours selon l’ancienneté). L’employeur doit compléter les indemnités journalières de sécurité sociale de manière à garantir à son salarié un revenu de remplacement égal à :

- pendant les 30 premiers jours d’arrêt de travail : 90 % de la rémunération brute mensuelle
- pendant les 30 jours d’arrêt suivants : 66,66 % de cette même rémunération.

La convention collective applicable à votre branche d’activité peut prévoir une indemnisation plus importante par l’employeur (maintien intégral de la rémunération), il convient donc de se reporter aux dispositions conventionnelles applicables.

Par exemple : un salarié percevant une rémunération brute mensuelle de 1 500 euros devra recevoir un salaire de 1 350 euros brut par mois durant les 30 premiers jours de son arrêt (1 500 x 90%). Ainsi, dans le cas où le salarié perçoit 650 euros en indemnités journalières versées par la sécurité sociale, l’employeur devra compléter son revenu en versant 700 euros afin d’atteindre les 90% de sa rémunération brute.

Il convient de noter que généralement, l’employeur fait une demande de subrogation à la sécurité sociale. Ainsi, les démarches sont simplifiées, la sécurité sociale verse directement les indemnités journalières à l’employeur et l’employeur établit un bulletin de paie pour le salarié comprenant les indemnités journalières de sécurité sociale et le complément de rémunération. De cette manière, le salarié ne reçoit pas deux versements (l’un de l’employeur et l’un de la sécurité sociale), mais un seul versement de son revenu de remplacement total versé par l’employeur.

3) Une indemnisation complémentaire en cas de faute inexcusable

Tout employeur est garant de la sécurité physique et morale des salariés agissant sous ses ordres. Dans cette logique, une politique de prévention des risques doit être mise en place dans l’entreprise pour éviter la survenance d’accidents et de maladies professionnelles.

L’employeur est réputé avoir commis une faute inexcusable lorsqu’il avait ou aurait dû avoir conscience du danger auquel était exposé le salarié, et qu’il n’a pas pris les mesures nécessaires pour l’en préserver.

Par exemple : il savait que les bâtiment de l’entreprise était amiantés, mais il n’a pas fait les démarches ou les travaux nécessaires pour éviter à ses salariés d’inhaler les fibres d’amiante.

Le salarié ou ses ayants-droits (en cas de décès) devront saisir la CPAM et ensuite le Tribunal des affaires de sécurité sociale pour voir reconnaître la faute inexcusable de l’employeur. Si celle-ci est reconnue, elle ouvrira droit à une majoration des indemnités versées au salarié au frais de l’employeur. Le salarié pourra également réclamer la réparation intégrale de sa perte de gains professionnels.


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